2种不同的位置性眩晕如何鉴别？这10个鉴别要点要掌握！
眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5%~10%，住院病例中约占6.7%，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%[1]。这类患者通常晕的方式各不一样，其中还有一部分会在查体时诱发眼震，往往会引起医生的重视。
大家都对良性阵发性位置性眩晕（BPPV）耳熟能详——这是临床最常见的外周性眩晕疾病之一，人群累计发病率为10%，也是近年来眩晕研究领域的热点问题[2]。但实际上，在临床诊断为BPPV的病例中，有一部分其实是其他疾病，例如中枢性位置性眩晕（CPPV）的误诊。
CPPV虽源于中枢系统病变，但发病时可能仅有阵发性位置性眩晕的表现，即仅表现为孤立性眩晕，并无明显的神经功能损害的提示，临床表现与BPPV有很多相似之处，极易于混淆。因此，今天我们就来全面回顾一下CPPV的临床特点及其与BPPV的鉴别要点。
CPPV的病因
中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）又称恶性阵发性位置性眩晕，临床少见。病变部位以脑干、小脑为主，如第四脑室背外侧、脑桥、延髓、小脑蚓部、绒球和小结病变[3]。通常该类患者病灶需要通过磁共振平扫甚至增强予以发现，如果是肿瘤性病变，PET/CT也具有重要的提示作用。
CPPV的眼震机制及特点
目前认为，涉及脑桥、延髓和小脑的眼震基本都涉及中枢速度存储机制（VSM）通路，导致后者功能受损[2]。VSM由位于脑干的前庭内侧核、舌下前置核和小脑小结、小脑蚓垂构成，并给前庭内侧核提供修正的加速度信号，提高旋转后对重力评估的精确性。CPPV相关眼震即为VSM异常导致旋转后修正加速度信号缺失出现的反跳眼震。
与BPPV的眼震不同的是，CPPV典型的眼震潜伏期短，且持续时间以＜1min多见。眼震也不仅在某个特定的位置出现，而是在多个位置都能出现。随着病变部位的不同可以表现为垂直、水平或旋转方向。但眼震强度没有明显的增强或减弱变化，即多次试验后眼震不具有疲劳性。患者在向患侧卧倒时，到达诱发位置后马上就出现眼震，而当患者由卧位回归坐位后，眼震方向不会出现反向变化，没有所谓的“上跳型”和“下跳型”、“顺时针”和“逆时针”的变化[4]。
BPPV与CPPV的鉴别诊断
虽然BPPV发作时患者很痛苦，感觉到强烈的天旋地转，不能正常直立行走，不能正常工作和生活，出现平衡功能障碍，同时可能还伴有恶心、呕吐等自主神经反应，但总的来说，BPPV是一种良性的外周性疾病，并不会对患者的生命构成威胁。但CPPV常累及脑干、小脑等生命中枢关键部位，且常由肿瘤所致，因此若不及时救治，可能会对患者产生较严重的后果。
BPPV和CPPV都是由体位变化所引发的眩晕。但在位置变化产生眼震的同时，BPPV患者同时主诉有强烈的眩晕感觉，而CPPV患者这种眩晕的感觉相对较轻，甚至可能出现只有眼震而无明显眩晕的现象。同时，BPPV有明确的诊断标准，因此眼震必须符合BPPV的诊断特点。对于试验时诱发出阵发性位置性眼震和短暂的眩晕，虽然眼震的性质符合BPPV的特点，但若复位治疗无效仍提示为CPPV可能。
当然，BPPV与CPPV具有某些相似点。例如，眩晕反复发作，患者主诉眩晕发作与头部位置变化有关，眩晕时无耳鸣、耳闷胀、听力下降等耳部不适感，眩晕严重时有共济失调和恶心、呕吐，无畏光畏声，无头痛史和晕动病史。
下表对BPPV和CPPV鉴别要点进行总结：
综上所述，当患者出现位置性眩晕时，需要对眼震的方向、眼震出现和持续的时间、眼震的强度变化等进行细致的分析，而不能笼统地把位置性眩晕都诊断为良性阵发性位置性眩晕。
[1] 刘畅, 刘大新, 丁雷, 等. 眩晕疾病的发病率与患病特征分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48(10): 862-864. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2013.10.021
[2] Bisdorff A. Vestibular symptoms and history taking[J]. Handb Clin Neurol, 2016, 137: 83-90. DOI:10.1016/B978-0-444-63437-5.00006-6
[3] 中华医学会神经病学分会, 中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2017, 50(11): 805-809. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2017.11.002
[4] 中国医药教育协会眩晕专业委员会, 中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗专家共识. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(3): 248-253.
[5] 吴海燕, 王素菊, 高志强, 等. 中枢性阵发性位置性眩晕的初步分析 [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55 (08): 754-759. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20200616-00504
撰文：Dr. Apathy
编辑：Arzt
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